Assurance maladie et prévention : ce que la loi prévoit pour l’activité physique

Assurance maladie et prévention : ce que la loi prévoit pour l’activité physique, et ce que montrent les essais

L’activité physique est reconnue comme un moyen de prévenir et de soigner plusieurs maladies chroniques. Que prévoit le droit français pour qu’elle entre dans le parcours de soins, qui la finance, et que disent les essais sur son efficacité ? Ce dossier s’en tient aux textes en vigueur et aux études lues. Il ne reprend aucun montant de remboursement ni aucun « retour sur investissement » : nous n’en avons trouvé aucune source vérifiable.

Ce que la loi permet : prescrire une activité physique adaptée

L’article L1172-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de la loi du 2 mars 2022 visant à démocratiser le sport en France, permet au médecin de prescrire une activité physique adaptée. Cette prescription s’inscrit dans le parcours de soins des personnes atteintes d’une affection de longue durée ou d’une maladie chronique, de celles qui présentent des facteurs de risque, et des personnes en perte d’autonomie.

L’activité doit être adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient. Elle est dispensée par des personnes qualifiées, dans des conditions fixées par décret, et un décret fixe la liste des maladies chroniques, des facteurs de risque et des situations de perte d’autonomie qui ouvrent droit à la prescription.

L’article D1172-1-1 cite notamment, parmi les facteurs de risque, le surpoids, l’obésité, l’hypertension artérielle, la dénutrition, la sédentarité, les troubles du cholestérol et des graisses du sang, et les conduites addictives. Le champ est donc large : il dépasse les seules affections de longue durée.

Comment se déroule la prescription

Selon l’article D1172-2 du même code, le médecin prescrit l’activité physique adaptée avec l’accord du patient, au vu de sa pathologie, de sa situation, de ses capacités physiques et du risque médical, pour les situations où elle a démontré des effets bénéfiques. Il s’appuie, lorsqu’ils existent, sur les référentiels d’aide à la prescription publiés par la Haute Autorité de santé.

Le même article précise que le médecin rédige la prescription initiale sur un formulaire spécifique, en indiquant notamment le type d’activité, sa durée, sa fréquence et son intensité. L’activité est prescrite pour une durée de trois à six mois, renouvelable. Elle est dispensée par des personnes qualifiées dont le texte donne la liste : des professionnels de santé, comme les masseurs-kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et les psychomotriciens, des titulaires d’un diplôme dans le domaine de l’activité physique adaptée, et d’autres intervenants définis par le code.

L’article D1172-5 décrit ce que fait ensuite la personne qualifiée. Au début de la prise en charge, elle établit un bilan de la condition physique, des capacités fonctionnelles et de la motivation du patient. Ce bilan sert à définir le programme : le type d’activité, l’intensité, la fréquence, le nombre de séances ou la durée.

La prescription est donc un acte médical encadré, suivi d’un programme personnalisé. Le texte ne précise pas, en lui-même, qui paie les séances : la prescription n’emporte pas, à elle seule, une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Les maisons sport-santé

Le code de la santé publique a aussi créé les maisons sport-santé. Selon son article L1173-1, elles facilitent et promeuvent l’accès à l’activité physique et sportive à des fins de santé, et à l’activité physique adaptée. Elles assurent l’accueil, l’information et l’orientation du public, ainsi que la mise en réseau et la formation des professionnels de santé, du social, du sport et de l’activité physique adaptée.

Leurs activités, leur fonctionnement et leur évaluation sont précisés par un cahier des charges défini par arrêté des ministres chargés de la santé et des sports. Elles sont habilitées par l’autorité administrative, dans des conditions fixées par voie réglementaire.

Pour un patient qui a reçu une prescription, la maison sport-santé est un point d’entrée possible : elle oriente vers les structures et les professionnels qui peuvent dispenser l’activité adaptée.

Un cas de financement prévu par la loi : après un cancer

Il existe un dispositif où la loi organise expressément le financement d’un bilan d’activité physique. L’article L1415-8 du code de la santé publique charge l’agence régionale de santé de mettre en place et de financer un parcours soumis à prescription médicale, pour accompagner les personnes recevant ou ayant reçu un traitement pour un cancer et bénéficiant d’une prise en charge au titre d’une affection de longue durée.

Ce parcours comprend un bilan d’activité physique, ainsi qu’un bilan et des consultations de suivi nutritionnels et psychologiques. Selon l’article R1415-1-11, il peut être prescrit par le cancérologue, le pédiatre ou le médecin traitant jusqu’à douze mois après la fin du traitement. Le bilan d’activité physique donne lieu à l’élaboration d’un projet d’activité physique adaptée, et le parcours est dispensé dans les douze mois suivant le premier bilan.

Les articles R1415-1-12 et R1415-1-13 précisent l’organisation : des conventions sont conclues entre l’agence régionale de santé et des structures volontaires, qui rémunèrent l’équipe pluridisciplinaire et transmettent les données nécessaires à l’évaluation. Les prestations sont réalisées par des professionnels habilités à dispenser l’activité physique adaptée, des diététiciens et des psychologues.

Ce que ce cadre ne prévoit pas

Ce cadre permet de prescrire, d’orienter, et, dans le cas du cancer, de financer un bilan et un projet. Il ne prévoit pas, dans les textes que nous avons lus, le remboursement par l’assurance maladie obligatoire d’un abonnement à une salle de sport. Nous n’avons pas lu les contrats des complémentaires santé, et nous n’en disons rien.

Les débats sur un financement plus large reviennent régulièrement. Ce dossier ne prend pas parti sur un montant ou un mécanisme : il décrit ce que prévoient les textes en vigueur et ce que montrent les études, pour que chacun puisse juger.

Ce que recommande l’OMS aux personnes malades

Les lignes directrices de l’Organisation mondiale de la santé publiées en 2020, présentées par Bull et ses collègues dans le British Journal of Sports Medicine, comportent pour la première fois des recommandations propres aux personnes qui vivent avec une maladie chronique ou un handicap. Comme pour tous les adultes, elles retiennent de 150 à 300 minutes d’activité d’endurance d’intensité modérée par semaine, ou de 75 à 150 minutes d’intensité soutenue, avec un renforcement musculaire régulier.

Elles rappellent qu’un peu d’activité vaut mieux que rien, que davantage est meilleur pour la santé, et qu’il faut réduire le temps sédentaire. Elles invitent les États à s’en servir pour orienter leurs politiques nationales de santé. C’est ce cadre qui fonde, sur le plan scientifique, l’idée de faire de l’activité physique une partie du soin.

Un niveau d’activité insuffisant en France

L’enjeu est d’autant plus grand que beaucoup de Français ne sont pas assez actifs. L’étude publiée en 2022 par Verdot et ses collègues, de Santé publique France, compare deux enquêtes nationales représentatives. En 2014-2016, 71 % des hommes et 53 % des femmes atteignaient les recommandations d’activité retenues par l’étude, et l’activité des femmes avait baissé depuis 2006-2007.

Huit adultes sur dix déclaraient au moins trois heures d’écran de loisir par jour, en forte hausse. Les auteurs concluent à un manque d’activité, en particulier chez les femmes et les filles, et à une dégradation des comportements entre 2006 et 2016. Ces chiffres datent de dix ans ; de nouvelles enquêtes nationales en diront l’évolution.

Ce que montrent les essais : le diabète de type 2

Pour le diabète de type 2, la méta-analyse publiée en 2011 dans JAMA par Umpierre et ses collègues a réuni 47 essais randomisés d’au moins douze semaines, soit 8 538 patients. Par rapport aux groupes témoins, l’entraînement structuré était associé à une baisse de l’hémoglobine glyquée de 0,67 point en moyenne. La baisse était plus marquée au-delà de 150 minutes d’entraînement par semaine : 0,89 point, contre 0,36 point en dessous.

Les conseils d’activité physique, sans séances encadrées, étaient associés à une baisse de 0,43 point, mais seulement lorsqu’ils étaient accompagnés de conseils alimentaires ; seuls, ils n’étaient associés à aucun changement. Les auteurs en concluent que l’entraînement structuré, en endurance, en renforcement ou les deux, est associé à une baisse de l’hémoglobine glyquée.

Avant même le diabète, l’essai américain publié en 2002 par Knowler et ses collègues, chez 3 234 personnes à risque, a montré qu’un programme de mode de vie, visant 7 % de perte de poids et au moins 150 minutes d’activité par semaine, réduisait l’apparition du diabète de 58 % par rapport au placebo, contre 31 % pour la metformine.

Ce que montrent les essais : l’hypertension

Pour la tension, la méta-analyse publiée en 2013 dans le Journal of the American Heart Association par Cornelissen et Smart a réuni 93 essais d’au moins quatre semaines, soit 5 223 participants. La tension systolique baissait de 3,5 mmHg en moyenne après un entraînement d’endurance, de 1,8 mmHg après un renforcement dynamique et de 10,9 mmHg après un renforcement isométrique, ces derniers ayant été étudiés dans peu d’essais.

La méta-analyse en réseau publiée en 2019 dans le British Journal of Sports Medicine par Naci et ses collègues a comparé, de façon indirecte, 197 essais d’exercice et 194 essais de médicaments. Toutes populations confondues, les médicaments faisaient davantage baisser la tension systolique que l’exercice, d’environ 4 mmHg. Chez les personnes hypertendues, les auteurs n’ont pas détecté de différence entre plusieurs classes de médicaments et l’exercice d’endurance ou de renforcement dynamique, tout en soulignant que ce point reste peu étudié.

Ces résultats ne disent pas qu’un traitement peut être remplacé par l’exercice. Un traitement prescrit ne s’arrête ni ne se modifie sans l’avis du médecin.

Ce que montrent les essais : le poids

L’effet de l’exercice sur le poids est plus modeste qu’on ne le dit souvent. La revue Cochrane publiée en 2006 par Shaw et ses collègues a réuni 43 essais et 3 476 participants en surpoids ou obèses. Par rapport à l’absence de traitement, l’exercice entraînait de petites pertes de poids. Associé à un changement alimentaire, il entraînait une perte plus importante que l’alimentation seule, d’environ 1,1 kilo.

Les auteurs notent un point important : l’exercice améliorait les facteurs de risque cardiovasculaire, comme la tension diastolique, les triglycérides et la glycémie à jeun, même sans perte de poids. Ils soutiennent l’usage de l’exercice comme intervention de perte de poids, surtout associé à un changement d’alimentation.

Présenter le sport comme une alternative équivalente à la chirurgie de l’obésité n’est donc pas justifié par cette revue. Nous n’avons trouvé aucune étude lisible comparant les deux qui permette de l’affirmer.

Ce que montrent les essais : la dépression

Pour la dépression, la méta-analyse en réseau publiée en 2024 dans le BMJ par Noetel et ses collègues a réuni 218 essais et 14 170 participants. Par rapport à des groupes témoins actifs, la marche ou la course, le yoga, le renforcement musculaire, les exercices d’endurance mixtes et le tai-chi ou le qi gong étaient associés à des baisses modérées des symptômes, d’autant plus nettes que l’intensité était élevée.

Les auteurs concluent que l’exercice pourrait être envisagé aux côtés de la psychothérapie et des antidépresseurs comme traitement de base de la dépression. Ils signalent toutefois qu’un seul essai présentait un faible risque de biais, si bien que la confiance dans les résultats reste faible à très faible. La dépression se soigne avec un médecin.

L’exercice face aux médicaments, sur la mortalité

Une étude publiée en 2013 dans le BMJ par Naci et Ioannidis a comparé l’exercice et les médicaments sur la mortalité, à partir de 305 essais randomisés et 339 274 participants. Les essais d’exercice portaient sur quatre situations : la prévention secondaire de la maladie coronarienne, la rééducation après un accident vasculaire cérébral, le traitement de l’insuffisance cardiaque et la prévention du diabète.

Les auteurs n’ont pas trouvé de différence détectable entre l’exercice et les médicaments dans la prévention secondaire coronarienne et dans le prédiabète. L’exercice était associé à de meilleurs résultats après un accident vasculaire cérébral, et les diurétiques à de meilleurs résultats dans l’insuffisance cardiaque.

Ils concluent que, malgré un nombre limité d’essais d’exercice, l’exercice et de nombreux médicaments ont souvent des bénéfices potentiellement comparables sur la mortalité dans ces situations. Ils appellent à davantage d’essais d’exercice.

L’orientation vers l’exercice : ce que montrent les programmes

Plusieurs pays ont mis en place des programmes où le médecin oriente un patient vers un organisme extérieur pour une activité encadrée. Une méta-analyse publiée en 2011 dans le BMJ par Pavey et ses collègues a réuni huit essais randomisés de ces programmes, auprès de personnes sédentaires, avec ou sans maladie.

Par rapport aux soins habituels, ces programmes augmentaient la proportion de participants atteignant 90 à 150 minutes d’activité d’intensité au moins modérée par semaine, et réduisaient le niveau de dépression. Mais les résultats sur les autres indicateurs de santé étaient inconsistants, et les auteurs concluent à une incertitude considérable sur leur efficacité et leur efficience.

Une mise à jour publiée en 2015 dans Health Technology Assessment par Campbell et ses collègues, sur huit études et 5 190 participants, confirme une proportion plus grande de personnes atteignant ce niveau d’activité à six à douze mois. Elle rappelle que ces programmes ont été largement déployés au Royaume-Uni malgré des doutes sur des changements durables. La qualité de l’accompagnement et le maintien de la pratique sont donc au cœur de la question.

Les premiers pas comptent le plus

Une méta-analyse publiée en 2023 dans le British Journal of Sports Medicine par Garcia et ses collègues, sur 94 cohortes et plus de 30 millions de participants, éclaire la question de la dose. Les plus grands écarts de risque de décès et de maladies se situaient entre l’inactivité et un niveau équivalent aux 150 minutes hebdomadaires recommandées ; au-delà, les écarts supplémentaires étaient plus faibles.

À ce niveau, le risque de décès toutes causes était plus bas de 31 % et celui de décès cardiovasculaire de 29 %. Les auteurs estiment que si toutes les personnes insuffisamment actives atteignaient ce niveau, 15,7 % des décès prématurés seraient évités. Pour un système de santé, cela signifie que l’effort le plus utile porte sur les personnes inactives, plutôt que sur celles qui le sont déjà.

Ce sont des études d’observation : elles montrent des associations solides, pas une preuve de cause, et ne disent pas quel dispositif de prévention obtiendrait ce changement.

Le coût de l’inactivité pour les systèmes de santé

L’argument économique revient souvent dans ce débat. L’analyse publiée en 2016 dans The Lancet par Ding et ses collègues estime de façon prudente que l’inactivité physique a coûté 53,8 milliards de dollars internationaux aux systèmes de santé dans le monde en 2013, dont 31,2 milliards payés par le secteur public.

L’analyse publiée en 2023 dans The Lancet Global Health par Santos et ses collègues, avec l’OMS, projette 499,2 millions de nouveaux cas de maladies évitables d’ici 2030 si l’inactivité ne recule pas, pour environ 47,6 milliards de dollars internationaux de soins par an, dont 63 % à la charge des pays à revenu élevé.

Ces chiffres portent sur les coûts de santé à l’échelle mondiale. Ils ne disent rien du rendement d’un remboursement particulier, en France, d’un abonnement ou d’un programme. Aucune étude que nous avons lue ne permet de calculer un « retour sur investissement » d’une telle mesure.

Ce que l’on ne sait pas mesurer

Plusieurs chiffres circulent sur ce sujet : des montants de chirurgie et de remboursement, des pourcentages de médecins qui prescrivent l’activité physique, des économies obtenues dans d’autres pays, des comparaisons de coût entre un abonnement et une opération. Nous n’en avons trouvé aucune source lisible et vérifiable, et nous ne les reprenons pas.

Nous n’avons pas non plus lu d’évaluation nationale de la prescription d’activité physique adaptée en France. C’est un manque réel : sans évaluation, il est difficile de savoir combien de patients en bénéficient, avec quels effets, et à quel coût.

Le rôle des structures qui accueillent

Quel que soit le mode de financement, une prescription n’a d’effet que si le patient trouve une structure adaptée et y reste. Le code de la santé publique distingue les patients selon la gravité de leurs limitations. Selon son article D1172-3, pour les limitations fonctionnelles sévères, seuls les professionnels de santé de la rééducation interviennent ; les personnes titulaires d’un diplôme d’activité physique adaptée prennent ensuite le relais, dans le cadre de la prescription.

Les études sur l’orientation vers l’exercice montrent que la difficulté principale est le maintien de la pratique dans la durée. C’est sur ce point que le travail des encadrants, la qualité de l’accueil et le suivi comptent le plus.

Ce que peut faire un patient aujourd’hui

Pour un patient atteint d’une maladie chronique ou présentant un facteur de risque, la première étape est d’en parler à son médecin. Celui-ci peut prescrire une activité physique adaptée, et orienter vers une maison sport-santé ou un professionnel qualifié. Après un cancer, le parcours prévu par l’article L1415-8 peut inclure un bilan d’activité physique financé par l’agence régionale de santé, dans les conditions prévues.

Il est utile de se renseigner auprès de sa complémentaire santé sur ce que son contrat prévoit. Et, pour reprendre une activité en sécurité, de choisir un encadrement diplômé et de signaler sa situation médicale. La Rédaction Magicfit le rappelle : cet article ne remplace pas l’avis d’un médecin.

Ce que l’on peut retenir

Le droit français permet au médecin de prescrire une activité physique adaptée à un large public, encadre la manière de la dispenser et a créé les maisons sport-santé. Il finance un bilan d’activité physique dans le parcours qui suit un cancer. Il ne prévoit pas, dans les textes lus, le remboursement d’un abonnement à une salle de sport par l’assurance maladie obligatoire.

Les essais montrent des effets réels de l’exercice sur le diabète de type 2, la tension et la dépression, plus modestes sur le poids, et des bénéfices sur la mortalité souvent comparables à ceux de médicaments dans certaines situations. Les programmes d’orientation vers l’exercice augmentent un peu l’activité, avec une efficacité encore incertaine. Les montants et retours sur investissement qui circulent restent sans source vérifiable.

Magicfit Investigation — Dossier PLF 2027 — 06/08 — Santé publique / Assurance maladie / Prévention