Ostéoporose : ce que mesure une DXA, et ce que le T-score ne dit pas

Il existe une scène qui se répète dans tous les cabinets de radiologie de France. Une femme ressort avec une feuille sur laquelle figurent deux nombres négatifs, un pour le rachis, un pour la hanche. Elle a compris que plus le chiffre descend, moins c’est bon. Elle ignore à quoi ces nombres la comparent, ce qu’ils mesurent exactement, et surtout ce qu’ils déclenchent ou non. Entre le moment où elle sort du cabinet et celui où elle revoit son médecin, il se passe parfois plusieurs semaines pendant lesquelles elle cherche seule des réponses.

Ce qu’elle trouve alors est rarement à la hauteur. Le sujet est saturé de contenus qui confondent trois choses distinctes : la mesure, le diagnostic et la décision. Ce sont pourtant trois étapes séparées, qui n’obéissent pas aux mêmes règles et qui n’appartiennent pas aux mêmes personnes. La mesure appartient à un appareil, le diagnostic à une définition internationale, la décision à un médecin qui regarde bien plus que le chiffre. Cet article traite uniquement de cette chaîne-là. Il ne parle ni des exercices à faire ni des protocoles d’entraînement, sujet que nous avons développé ailleurs. Il traite de ce qui vient avant : comprendre un examen, savoir qui relève d’un dépistage en France, et reconnaître où s’arrête ce qu’un chiffre peut dire.

Ce que mesure une ostéodensitométrie, et ce qu’elle ne mesure pas

L’examen s’appelle ostéodensitométrie, ou absorptiométrie biphotonique à rayons X, ce que l’usage abrège en DXA. L’Assurance Maladie le décrit comme la méthode de référence pour mesurer la densité minérale osseuse, avec une mesure effectuée sur deux parties du corps, le rachis et le col du fémur, pour une durée de moins de quinze minutes. Il est indolore, ne nécessite aucune injection, et la dose de rayons X employée est très faible.

Ce que l’appareil produit est une quantité de minéral osseux rapportée à une surface, exprimée en grammes par centimètre carré. Cette précision technique a une conséquence que les comptes rendus n’expliquent jamais : il s’agit d’une densité surfacique et non volumique. Un os plus petit projette une surface plus petite, ce qui tire la valeur vers le bas indépendamment de sa solidité réelle. C’est l’une des raisons pour lesquelles une même mesure ne se lit pas de la même façon chez toutes les morphologies.

Il faut ensuite énoncer ce que l’examen ne voit pas, et la liste est longue. Il ne visualise pas la microarchitecture de l’os, c’est-à-dire l’organisation interne des travées qui contribue largement à sa résistance. Il ne mesure pas la qualité du collagène. Il ne dit rien du risque de chute, qui est pourtant le mécanisme immédiat de la plupart des fractures. Et il ne prédit pas un événement individuel.

Un dernier point mérite d’être connu de toute femme qui reçoit un résultat lombaire après soixante ans. L’arthrose vertébrale, les calcifications de l’aorte, un tassement ancien ou du matériel chirurgical augmentent artificiellement la valeur mesurée au rachis. Un rachis peut ainsi afficher un chiffre rassurant sur un squelette qui ne l’est pas. C’est une des raisons pour lesquelles la mesure porte sur deux sites, et pour lesquelles le radiologue commente ses images plutôt que de se contenter d’un nombre.

Le T-score : d’où vient le chiffre, et à quoi il vous compare

Le T-score n’est pas une densité. C’est un écart. Plus précisément, c’est le nombre d’écarts-types séparant votre densité mesurée de la densité moyenne d’une population de référence composée d’adultes jeunes du même sexe, au moment où leur capital osseux est à son maximum. Un T-score de zéro signifie que vous vous situez exactement sur cette moyenne. Un T-score négatif signifie que vous êtes en dessous.

Cette construction explique un malentendu très répandu. Une femme de soixante-dix ans qui découvre un T-score franchement négatif conclut souvent qu’elle est anormale. Or elle est comparée à une femme de vingt-cinq ans, pas à ses contemporaines. Perdre de la densité osseuse avec l’âge est un phénomène physiologique universel : le T-score mesure donc en partie le simple fait d’avoir vieilli. Ce n’est pas un défaut de l’outil, c’est son principe, mais il faut le savoir pour lire le résultat sans dramatiser.

La deuxième subtilité tient au mot écart-type. Un écart-type est une unité de dispersion statistique, pas une unité biologique. Passer de moins un à moins deux ne signifie pas que l’os a perdu la moitié de quelque chose : cela signifie que la mesure s’éloigne de la moyenne de référence d’une unité de dispersion supplémentaire. Cette échelle est utile pour classer des populations. Elle est beaucoup moins intuitive appliquée à une personne.

Troisième point, souvent ignoré : le T-score est retenu sur le site le plus défavorable. Le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses indique que, chez la femme ménopausée et chez l’homme de plus de cinquante ans, un T-score inférieur ou égal à moins deux virgule cinq écarts-types à l’un des sites mesurés signe une ostéoporose densitométrique. Un chiffre bas au fémur et un chiffre normal au rachis ne se compensent donc pas.

Les seuils de l’OMS, et ce qu’ils recouvrent réellement

La classification employée partout dans le monde vient d’un groupe de travail de l’Organisation mondiale de la santé, dont le rapport technique de 1994 portait sur l’évaluation du risque fracturaire et son application au dépistage de l’ostéoporose post-ménopausique. Ce détail de titre n’est pas anodin : la classification a été construite comme un outil épidémiologique destiné à comparer des populations, avant d’être utilisée au chevet des patientes.

Deux remarques s’imposent sur ce tableau. La première concerne le mot ostéopénie, qui inquiète beaucoup et ne devrait pas. Il ne désigne pas une maladie ni un stade précoce d’ostéoporose : il désigne une plage de valeurs située entre deux bornes conventionnelles. Une large part des femmes ménopausées s’y trouve, et la plupart n’auront jamais de fracture. Le terme densité osseuse basse, plus neutre, tend d’ailleurs à le remplacer dans les documents récents.

La seconde est un point de validité que presque personne ne mentionne. Cette définition densitométrique a été établie pour la femme ménopausée. Elle n’est pas transposable telle quelle à la femme non ménopausée, chez qui appliquer le seuil de moins deux virgule cinq revient à comparer une personne à une population dont elle ne fait pas partie. Chez elle, la lecture se fait autrement.

Le Z-score : l’autre lecture, et pourquoi elle existe

Sur le même compte rendu figure un second nombre, souvent ignoré parce que personne n’en parle. Le Z-score obéit à la même logique que le T-score, à une différence près, mais décisive : la population de comparaison n’est plus celle des adultes jeunes, c’est celle des personnes de même sexe et de même âge. Il répond donc à une autre question. Le T-score demande où vous vous situez par rapport au capital osseux maximal. Le Z-score demande où vous vous situez par rapport à vos contemporaines.

Cette différence a une utilité clinique précise. Le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses indique que le Z-score est réservé à l’évaluation de la fragilité osseuse chez l’enfant et chez l’adulte jeune. C’est la lecture pertinente chez la femme non ménopausée, précisément parce que la classification de l’OMS ne lui est pas destinée.

Son intérêt principal est d’orienter vers une cause. Une valeur nettement inférieure à celle attendue pour l’âge signale que quelque chose dépasse le vieillissement ordinaire, et invite à rechercher ce que la littérature appelle une ostéoporose secondaire : une pathologie ou un traitement qui retentit sur l’os. La liste des causes possibles est longue et couvre des domaines très différents, de l’endocrinologie aux maladies digestives chroniques. Aucune de ces pistes ne se démêle sans examens complémentaires.

Ce qu’il faut en retenir est simple. Une femme jeune à qui l’on annonce de l’ostéoporose sur la base d’un T-score a probablement reçu une lecture inadaptée à sa situation, et mérite un avis qui reprend le dossier depuis le début. Ce n’est pas un détail de vocabulaire : c’est la différence entre une inquiétude infondée et une exploration nécessaire.

Situer votre situation, sans vous auto-diagnostiquer

L’outil ci-dessous ne mesure rien et ne détecte rien. Aucun questionnaire ne peut établir une densité osseuse : cela demande un appareil, une prescription et une lecture médicale. Il ne produit pas de score, ne vous compare à aucune norme et ne conserve aucune donnée.

Ce qu’il fait est plus modeste, et c’est déjà utile : à partir de situations reprises des indications décrites par l’Assurance Maladie, il vous dit si votre cas figure parmi ceux pour lesquels un examen se discute habituellement en consultation. Il ne remplace pas cette consultation, il vous aide à savoir quoi y poser sur la table.

La lecture correcte du résultat est la suivante. Voir apparaître une situation reconnue ne signifie pas que vous avez de l’ostéoporose, et n’en voir apparaître aucune ne signifie pas que votre risque est nul. Dans les deux cas, l’outil ne fait que désigner l’interlocuteur pertinent.

Un point mérite d’être souligné, parce qu’il est contre-intuitif : demander un examen par précaution n’est pas la bonne démarche. Nous verrons plus loin pourquoi une ostéodensitométrie n’a d’intérêt que si son résultat est susceptible de changer quelque chose. En dehors de ce cas, elle produit un chiffre sans suite, et parfois une inquiétude sans objet.

Qui relève d’un examen : la France cible plutôt qu’elle ne dépiste

Il n’existe pas en France de dépistage généralisé de l’ostéoporose comparable à ce qui se pratique pour d’autres pathologies. Aucune femme n’est convoquée à un âge donné pour mesurer sa densité osseuse. Le système repose sur une logique différente : l’examen est pris en charge sur prescription médicale, pour les personnes présentant des facteurs de risque qui le rendent nécessaire, et selon une liste d’indications définie.

Cette liste distingue deux ensembles. Le premier vaut quel que soit l’âge et le sexe, et regroupe d’une part les signes évocateurs d’ostéoporose, notamment la découverte radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral évident et l’antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur, à l’exception des fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical ; d’autre part les pathologies et traitements potentiellement inducteurs d’ostéoporose, l’Assurance Maladie citant par exemple l’hyperthyroïdie évolutive non traitée ou une corticothérapie prolongée.

Le second ensemble concerne spécifiquement la femme ménopausée, chez qui viennent s’ajouter des facteurs de risque documentés : un antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré, une corpulence particulièrement mince, une ménopause survenue précocement, ou un antécédent de corticothérapie prolongée. Les seuils exacts retenus par la nomenclature étant susceptibles d’évoluer, la référence à consulter reste la page dédiée de l’Assurance Maladie, dont le lien figure en fin d’article.

Une phrase de ce référentiel dépasse largement la question du remboursement, et elle mérite d’être lue deux fois : pour chacune de ces indications, l’ostéodensitométrie n’est indiquée que si le résultat de l’examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise en charge thérapeutique. Autrement dit, un examen dont on sait à l’avance qu’il ne changera rien n’a pas d’utilité, même s’il rassurerait sur le moment. C’est une règle de bon sens médical, pas une restriction comptable.

Les femmes jeunes ne sont pas hors sujet

Le sujet est classé ménopause, et cette étiquette produit un angle mort. Le capital osseux se constitue pendant l’enfance, l’adolescence et le début de l’âge adulte, atteint son maximum relativement tôt, puis se maintient avant de décliner. Ce qui se joue à vingt ans détermine donc en partie le point de départ à cinquante. Une femme jeune n’est pas concernée par un dépistage, elle est concernée par la construction.

Deux situations sortent toutefois du cadre général et méritent une attention médicale, sans dramatisation et sans auto-évaluation. La première est l’arrêt durable des règles en dehors d’une grossesse, quelle qu’en soit la cause. La seconde est une période prolongée pendant laquelle les apports alimentaires n’ont pas couvert la dépense, situation qui concerne certaines sportives sans qu’un trouble alimentaire soit nécessairement en cause. L’une comme l’autre relèvent d’une consultation, jamais d’un ajustement décidé seule ou avec un coach.

Il faut aussi éviter une confusion fréquente en salle. Une fracture de fatigue survenant chez une sportive jeune et une fracture de fragilité survenant après la ménopause ne racontent pas la même histoire, même si le mot fracture est identique. Nous avons décrit ailleurs ce que sont les fractures de stress et les signes qui doivent alerter, et le mécanisme y est celui d’une contrainte répétée sur un os sain, pas celui d’une fragilité constitutionnelle.

Enfin, la période qui précède la ménopause a un statut particulier qui échappe encore souvent aux femmes concernées, y compris très actives. Nous avons détaillé ce que la transition modifie réellement, et pourquoi elle passe largement inaperçue. C’est là que la trajectoire osseuse s’infléchit, plusieurs années avant que le mot ménopause ne soit prononcé en consultation.

Ce que le résultat déclenche, et ce qu’il ne déclenche pas

C’est le point le plus mal compris de tout le dossier. Un T-score franchissant le seuil ne déclenche pas mécaniquement un traitement, et un T-score restant au-dessus n’exclut pas qu’un traitement soit justifié. Le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses est explicite sur ce point : la décision de traitement ne repose pas uniquement sur le T-score, et une valeur inférieure ou égale à moins deux virgule cinq n’est ni nécessaire ni suffisante pour débuter un traitement.

Ce que le médecin regarde en plus tient en quelques éléments simples à énoncer. L’âge, d’abord, parce qu’il pèse lourd dans le risque absolu. Les antécédents de fracture, ensuite, en particulier survenus pour un traumatisme mineur, qui constituent un signal fort indépendamment de la densité. Les antécédents familiaux. Les traitements en cours. Les maladies associées. Et le risque de chute, qui relève de l’examen clinique et non de l’imagerie.

Des outils existent pour agréger ces éléments. Le plus connu est le score FRAX, qui estime une probabilité de fracture à dix ans et s’utilise chez la femme ménopausée et l’homme de plus de cinquante ans. Il n’a de valeur qu’utilisé par un praticien qui en connaît les limites et le rapporte à un seuil d’intervention. Le renseigner soi-même en ligne à partir d’un compte rendu mal compris produit un chiffre sans cadre d’interprétation.

Un dernier élément est plus rarement dit. Un résultat peut aussi déclencher une recherche de cause plutôt qu’un traitement. Une densité basse inattendue au regard de l’âge oriente vers un bilan biologique destiné à écarter une cause secondaire. Là encore, la séquence correcte va de l’examen vers la consultation, jamais l’inverse.

Ce que la densité ne prédit pas

Le chiffre du constat placé en tête de cet article mérite qu’on s’y arrête, parce qu’il déroute au premier abord. Dans une étude de population conduite sur une cohorte de femmes suivies pendant plusieurs années, l’incidence de fracture était bien la plus élevée dans le groupe classé ostéoporotique : le risque individuel augmente donc réellement quand la densité baisse. Mais ce groupe ne représentait que 26,9 % de l’ensemble des fractures survenues, contre 56,5 % pour les femmes en densité osseuse basse et 16,6 % pour celles en densité normale.

Il n’y a aucune contradiction dans ces deux affirmations, et c’est ce qui les rend difficiles à tenir ensemble. Le risque par personne est plus élevé dans le petit groupe classé ostéoporotique. Le nombre de fractures est plus élevé dans le très grand groupe qui ne l’est pas, simplement parce qu’il rassemble beaucoup plus de femmes. Un travail comparable portant sur les fractures de hanche a retrouvé la même structure, avec une majorité de fractures survenant chez des femmes qui n’étaient pas classées ostéoporotiques au départ.

La conséquence pratique est double. Un résultat rassurant ne dispense de rien, en particulier pas de l’attention portée aux chutes, qui restent le déclencheur immédiat le plus fréquent. Et un résultat inquiétant ne signifie pas qu’une fracture est en route : il déplace une probabilité, il ne fixe pas un destin.

C’est aussi ce qui explique que la prévention ne se réduise jamais à un chiffre à faire remonter. Les déterminants d’une fracture incluent la solidité de l’os, mais aussi l’équilibre, la force, la vue, les médicaments pris, l’environnement domestique. C’est un terrain où l’entraînement a un rôle documenté, et il dépasse largement la seule question de la densité.

Le suivi : pourquoi on ne refait pas une mesure n’importe quand

Une question revient systématiquement une fois le premier examen réalisé : quand faut-il le refaire ? La réponse tient d’abord à ce que l’appareil est capable de distinguer. Les variations de densité osseuse d’une année sur l’autre sont faibles, souvent du même ordre de grandeur que l’imprécision de la mesure elle-même. Répéter l’examen trop tôt revient donc à comparer deux chiffres dont l’écart ne signifie rien.

Cette contrainte technique a une traduction directe pour la patiente. Deux mesures ne sont réellement comparables que réalisées sur le même appareil, ou à défaut avec les précautions permettant de les rapprocher. Un chiffre obtenu dans un centre et un chiffre obtenu ailleurs quelques années plus tard ne se soustraient pas naïvement. Cette question du suivi densitométrique fait l’objet de positions officielles internationales régulièrement actualisées, auxquelles les référentiels français renvoient.

Le cadre de prise en charge suit la même logique. Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu’aucun traitement n’a été mis en route après un premier examen normal ou en densité basse, un second examen peut être proposé quelques années plus tard, en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque. La condition tient dans la dernière partie de la phrase : c’est un changement de situation qui justifie de remesurer, pas le simple écoulement du temps.

Un cas particulier mérite d’être signalé, parce qu’il surprend souvent. L’Assurance Maladie précise qu’il n’est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez les femmes ménopausées suivant un traitement hormonal substitutif, la prévention de l’ostéoporose étant déjà assurée par ce traitement. La décision concernant ce traitement lui-même relève entièrement du médecin qui l’a prescrit, et sort du champ de cet article.

Ce que la salle peut faire, et ce qui relève du médecin

La frontière est nette et il vaut mieux l’énoncer sans détour. Relèvent exclusivement du médecin : décider qu’un examen est indiqué, le prescrire, interpréter un T-score et un Z-score, rechercher une cause secondaire, prescrire un bilan biologique, estimer un risque fracturaire, statuer sur un traitement. Aucun de ces actes ne se pratique en salle de sport, et aucun coach, quelle que soit sa formation, n’a qualité pour les poser.

Relèvent de la salle : apprendre une exécution correcte, construire une progression qui tienne dans la durée, travailler l’équilibre et la force, adapter un exercice mal toléré plutôt que le supprimer, et fournir des repères objectifs de progression. Ce périmètre est plus étroit que ce que promettent certains discours, et il est réel. Nous détaillons dans un autre article ce que la musculation apporte réellement à l’os, et ce qu’elle n’apporte pas, avec les ordres de grandeur des effets observés.

Il existe un rôle supplémentaire, plus discret, qui consiste à ne pas ajouter de bruit. Un coach qui affirme qu’un programme va remonter un T-score dépasse largement ce que les données autorisent. Un coach qui remarque une perte de taille, une posture qui se voûte ou des chutes répétées et suggère d’en parler à un médecin fait quelque chose d’utile. C’est une orientation, pas un diagnostic, et cela reste dans son périmètre.

Un mot enfin sur la circulation de l’information, qui règle beaucoup de situations. Si un suivi est en cours, mentionner sa pratique sportive en consultation et transmettre au coach les éventuelles restrictions évite des décisions prises à l’aveugle des deux côtés. L’activité physique est un complément du suivi médical, jamais un substitut à un traitement.

Le mot du coach : le chiffre n’est pas le verdict

Si vous ne deviez retenir qu’une idée de tout ce qui précède, ce serait celle-ci. Un T-score classe une mesure, il ne décrit pas une personne et il ne décide de rien tout seul. Entre le chiffre et la conduite à tenir, il y a un âge, une histoire de fractures, un contexte médical et un risque de chute que seul un praticien peut mettre bout à bout.

Ce que je vois le plus souvent en salle, ce sont deux réactions symétriques et également coûteuses. Il y a la femme à qui l’on a dit ostéopénie et qui range désormais son corps dans la catégorie fragile : elle réduit les charges, évite les impacts, se met à bouger prudemment. Et il y a celle dont le résultat est normal et qui en conclut que le sujet est réglé, alors que la majorité des fractures survient précisément dans son groupe. Les deux ont lu le chiffre comme un verdict, l’une dans un sens, l’autre dans l’autre.

La position honnête est plus inconfortable, et plus juste. Nous savons que la densité osseuse est un facteur de risque solide, mesurable, et qu’elle mérite d’être connue quand elle change quelque chose à la prise en charge. Nous savons aussi qu’elle explique une part seulement des fractures, et que le reste se joue ailleurs : dans l’équilibre, la force, l’environnement, les traitements en cours. Un article qui vous promettrait de faire remonter un chiffre par un programme sortirait de ce que les données permettent d’affirmer.

Alors voici ce que j’aimerais que vous fassiez. Si une fracture vous est survenue pour un choc mineur, dites-le à votre médecin, même si c’était il y a des années et même si tout va bien depuis : c’est l’information la plus utile que vous puissiez apporter. Si vous avez un compte rendu que vous n’avez jamais compris, ressortez-le et faites-le vous expliquer plutôt que de le chercher en ligne. Et n’arrêtez pas de vous entraîner sur la foi d’un mot entendu en cabinet : ce qui se travaille en salle, l’équilibre et la force, compte parmi ce qui protège vraiment, et cela n’entre en conflit avec aucun traitement. Pour la partie entraînement proprement dite, tout est développé dans notre article sur ce que l’activité physique change réellement après la ménopause.

— la Rédaction MagicFit

Sources scientifiques